Felvételi kérelem
Üdvözöljük Honlapunkon !
|
Üdvözöljük Honlapunkon ! |
|
|
BETEGFELVÉTELI KÉRELEM
Alulírott……………………………………………kérem – ismert betegségem tudatában és a betegtájékoztató ismeretében – felvételemet a Fővárosi Szent László Kórház Hospice Részlegére. Elfogadom, hogy ezen részlegen állapotomnak megfelelő tüneti kezelésben és ápolásban részesülök.
Dátum:………………………………….. …………………………………… a beteg aláírása
A beteg aláírása hiányának indoklása:………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………
……………………..…….. házi orvos / kezelő orvos
Kérem fent nevezett hozzátartozóm felvételét a Fővárosi Szent László Kórház Hospice Részlegére. Vállalom a térítési díj: 1000 Ft/ápolási nap kifizetését. A három hónapos ápolási idő elteltével gondoskodom hozzátartozóm további elhelyezéséről. Amennyiben a beteg állapotában újabb visszaesés következik be újra kérhetem felvételét a részlegre.
Dátum:………………………………… …………………………………… a hozzátartozó aláírása
Címe: ……..………………………
………………..……………………….
( .……………………….…………. |
|
Készült A Nemzeti Civil Alapprogram Civil szolgáltató, Fejlesztő és Információs Kollégium támogatásával
Webhelyünkkel kapcsolatos kérdéseit és észrevételeit várjuk a következő címen:
hwezredes@laszlokorhaz.hu.
|